Hôpital en danger. Le cri d’alarme d’un chef de service

Par le Pr Emmanuel Houdart,
chef de service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, Paris

Le dogme libéraliste du « tout marché » ; l’entreprise comme idéal de société ; la « start-up » comme modèle de la néo-gouvernance ; l’individu « réalisé » opposé au bien commun ; le « client » comme aboutissement de l’économie du « tout pognon »… Le mal gangrène nos sociétés « modernes », jusqu’aux lieux de soins – de mieux-être, qu’est censé être l’hôpital public. D’où ce cri d’alarme lancé par un chef de service de l’hôpital Lariboisière, à Paris. [G.P.]

 Le malaise des médecins et du personnel soignant des hôpitaux publics est général et si je devais le résumer d’un mot j’utiliserais celui de déconsidération. Déconsidération pour leur travail, leur fonction, leurs responsabilités. Je travaille à l’hôpital public depuis 35 ans et je peux précisément dater l’état d’esprit actuel des médecins hospitaliers à l’entrée en vigueur de la loi Bachelot en 2008. C’est de ce moment que nous sommes passés du statut de médecin à celui de producteurs de soins. Tout ce que ce métier comportait de respecté et de respectable a été gommé par la rentabilité et si nous pouvons encore trouver une valeur à notre engagement, ce n’est plus qu’à nos propres yeux. Ceci est le résultat conjugué d’une double réforme : celle du mode de financement des hôpitaux et celle de leur gouvernance. Le financement des hôpitaux repose depuis dix ans sur la rémunération des actes effectués, ce qu’on appelle la tarification à l’activité ou T2A. Tout le monde pourrait se dire : quoi de plus normal ? C’est l’application du principe de la juste rétribution en fonction du travail accompli.

Qu’est -ce que ce système comporte de pervers appliqué à la médecine ? D’une part, il n’est bien adapté qu’aux actes techniques ponctuels, chirurgicaux ou interventionnels, mais il l’est déjà moins pour le traitement de pathologies chroniques comme le diabète, l’insuffisance cardiaque et il est totalement inadapté à la prise en charge des urgences et de la précarité. D’autre part, en ne considérant même que les actes techniques, le système de la T2A a transformé chaque patient en un client pour les établissements de santé qu’ils soient publics ou privés. Les administratifs ont d’ailleurs inventé un néologisme qui résume bien les choses en parlant de « patientèle ». Et les médecins sont enjoints d’augmenter leur « patientèle » en prenant des « parts de marché » aux autres établissements. C’est ainsi que nous recevons de façon trimestrielle des courriels définissant une « cible » correspondant à l’augmentation d’activité jugée nécessaire pour parvenir à un retour à « l’efficience ». Nul ne sait d’ailleurs quelle est la mesure étalon de cette efficience : vient-elle d’une comparaison avec une structure privée qui ne fonctionnerait que pour certains actes chirurgicaux, est-elle tirée d’une moyenne des coûts entre des hôpitaux publics ?

Quand la santé est soumise aux lois de l’entreprise. [Ph. Voix-du-Nord]

Si la cible n’est pas atteinte, et elle ne l’est jamais, l’hôpital est soumis à une restructuration c’est-à-dire à des fermetures de lits, une réduction de son personnel soignant et de ses investissements, ce qui aggrave encore sa situation car la demande, elle, ne baisse pas. Dans la mesure où tous les hôpitaux publics sont en déficit, on peut se dire que si c’est tout le monde c’est personne et que la quête de l’efficience est un leurre dans le système de la T2A. Qu’on me comprenne bien : nul ne conteste que la santé ait un coût et chacun comprend que les dépenses médicales doivent être à l’équilibre avec les entrées financières qui dépendent en l’occurrence des cotisations sociales. Tout le monde comprend aussi que la durée de séjour se raccourcissant sans cesse pour les actes techniques, des restructurations hospitalières sont nécessaires, allant vers une reconversion des lits « aigus » vers des lits de moyen et long séjour.

Mais la question essentielle est de savoir si la gestion de la santé peut être soumise aux mêmes lois que celles qui s’appliquent aux entreprises qui produisent des biens de consommation courants ? Votre corps, votre être, peuvent-ils devenir un enjeu économique que se disputent des établissements concurrents? Question morale qui est sans doute à l’origine d’une partie du malaise ressenti par les soignants.

Le désarroi est d’autant plus grand que l’on perçoit une incohérence économique : quelle pertinence y a-t-il à organiser une concurrence entre établissements de santé dès lors que le financement de ces établissements est précisément collectif ? Je suis un enjeu économique alors que ce sont mes cotisations qui alimentent les établissements de santé qui se disputeront le marché de mon corps. Cette concurrence heurte les fondements mêmes de l’éthique médicale. En considérant les autres établissements comme des concurrents, dois-je appliquer les règles de l’industrie et cacher mon savoir aux jeunes en formation ? En leur transmettant mon savoir, ce que me prescrit le serment d’Hippocrate, je donne finalement des armes à de futurs concurrents et je scie la branche sur laquelle je suis assis ! Pour gagner des parts de marché, dois-je faire de la publicité pour mon service comme un constructeur automobile a le droit d’en faire et le cas échéant laisser entendre aux patients que je fais mieux que mes concurrents ?

Évaluer le fonctionnement d’un hôpital, d’un service hospitalier à l’aulne de la seule quantité d’actes produits est un non-sens. Le critère de qualité en médecine est évidemment celui qui prime sur tous les autres. Mais qu’est -ce que la qualité ? La qualité en médecine n’est et ne sera jamais que la diminution de la souffrance ou l’augmentation de la longévité d’un patient. En chirurgie et dans tous les actes interventionnels, la qualité c’est d’abord la juste prescription de l’acte, puis sa réalisation correcte, enfin l’évaluation à distance de son résultat. Rien de tout ceci n’est pris en compte actuellement.

Pour l’illustrer, je prendrai l’exemple des anévrysmes cérébraux que l’on découvre de plus en plus fréquemment de façon fortuite sur des scanners ou IRM. Nous savons avec presque certitude que la plupart d’entre eux – lorsqu’ils sont de petite taille – ne requièrent qu’une simple surveillance car le risque auquel ils exposent le patient est nul alors que nos traitements peuvent être source de complications neurologiques. J’applique cette règle et ce faisant je réduis mon activité opératoire et je le fais avec fierté car je sais que je rends service à mes patients en ne les opérant pas. Cependant, chacun de mes refus se traduit par une perte de onze mille euros pour mon hôpital, ce qui frustre bien sûr ma direction financière. Les centres qui traitent les anévrysmes sans se soucier de leur taille reçoivent les encouragements de leur direction même si cette attitude se traduit par un coût de plusieurs milliers d’euros pour l’assurance maladie et surtout un certain nombre de patients handicapés. Mais qu’importe le coût humain et financier ? Ce qui compte c’est que la machine fonctionne pour elle-même ! Et nous sommes tous embarqués sur un nouveau pont de la rivière Kwaï, une situation où les moyens mis en œuvre font oublier la fin.

Comble de l’absurdité, la somme rétribuée pour la prise en charge d’une pathologie décroît si le nombre d’actes excède la quantité prévue par la loi de financement des dépenses de santé. Nous avons donc un système schizophrène qui incite à l’échelon national (celui des députés) à réduire les dépenses donc le nombre d’actes et qui, dans le même temps, organise à l’échelon local, c’est-à-dire dans chaque hôpital un mode de financement inflationniste. Chaque directeur d’hôpital harangue les médecins comme Thorez dans ses discours d’après-guerre avec son: « produisez, produisez, produisez ! ».

Pour être mise en œuvre, la T2A avait besoin que l’hôpital devienne une entreprise, avec un gestionnaire, le « seul patron » comme disait M. Sarkozy. Et il fallait lui donner les moyens de gérer son entreprise, en s’attaquant d’abord au « pouvoir médical ». C’est ce qui a été mis en œuvre par la loi Bachelot. Que dit cette loi ? Le directeur est « le seul patron », les chefs de service n’ont plus aucun pouvoir sauf celui de recevoir les plaintes des patients et les injonctions des directeurs. Les services sont regroupés en pôle, attelage baroque sans queue ni tête mais qui autorise la rotation des infirmiers, leur flexibilité. Une infirmière de neurochirurgie, entraînée à s’occuper d’un patient porteur d’une valve de dérivation du liquide céphalo-rachidien pourra être affectée en service d’ORL ou l’inverse.

Le pôle a pour vocation d’exécuter les consignes de la direction. Cette loi a méprisé la notion d’équipe médicale. Elle a créé des castes et des conflits de castes. Administratifs contre médecins, médecins contre médecins. Les chefs de pôle désignés par le directeur ont un pouvoir arbitraire sur leurs collègues. Du jour au lendemain, un confrère qui occupait des fonctions identiques aux miennes est devenu un supérieur hiérarchique auquel je dois rendre des comptes ou dont je peux essuyer le cas échéant l’attitude paternaliste.

Finalement, pourquoi ces réformes ? La restructuration de l’hôpital public devait-elle nécessairement passer par la T2A ? L’origine de tout ceci se trouve pour moi dans le dogme de la main autorégulatrice du marché. Un bon hôpital sera à l’équilibre financier en produisant plus parce qu’il gagnera plus et ce faisant, il améliorera la santé de la population à moindre coût. C’est, appliqué à la médecine, la formule d’Adam Smith: «Pour avoir du pain, je fais plus confiance à l’égoïsme de mon boulanger qu’à son altruisme ». Mais n’est -ce pas exactement la qualité inverse que l’on peut espérer d’un médecin à savoir que son altruisme prévale sur son égoïsme ?

D’ailleurs, il faut souligner que si tout n’était que libre concurrence en médecine, il faudrait supprimer les agences régionales de santé (ARS) qui sont une émanation directe de l’État, destinées, au moins dans leur principe, à offrir une égalité d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire. On peut se demander quel sera bientôt l’intérêt d’un médecin à garder un statut de praticien à l’hôpital public dans ce système ? Ne sera-t-il pas préférable pour lui d’opter pour une activité libérale où il sera payé à l’acte par un établissement de santé ? N’avançons -nous pas vers un mode de fonctionnement où chacun d’entre nous, médecin hospitalier, deviendra auto-entrepreneur ? Quid alors de la notion d’équipe médicale? Quid de l’enseignement, de l’innovation, de la recherche ?

Il est plus qu’urgent de tenir des assises de la santé pour redéfinir l’organisation des soins sur le territoire, le mode de financement de l’hôpital. Les médecins, les enseignants, les administratifs mais aussi les associations de patients doivent y participer. Car si la médecine est une technique, la santé, elle, n’est pas une affaire d’experts.

Pr Emmanuel Houdart, chef de service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, Paris

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Graille

Pourquoi s’énerver?
Il n’y a qu’une chose à faire, boycotons les hôpitaux, n’y allons plus, C’est tout…
Facile, Non?

Francis

Logiquement, les progrès de la médecine devraient être protégés par la loi sur le secret des affaires!

Denise

Il y a peu, on parlait encore du modèle français de la santé… Les redresseurs “politico-économiques” s’en sont mêlés et on voit le résultat. C’est la grande braderie du bien commun, le marché du moins-disant, la marchandise devenue camelote, la malbouffe ordinaire assaisonnée de pesticides, etc. J’arrête là.

Bernard_H

Faut-il imaginer une augmentation générale des cotisations maladie ? C’est bien une augmentation du budget qui est proposée, donc sans le dire de notre contribution. Si j’en juge par un retraité qui était intervenu sur France Inter et qui était révolté de l’augmentation de la CSG sur sa modeste retraite de 3676 euros par mois, la partie n’est pas gagnée en termes de mutualisation et de partage. Par ailleurs l’analyse des revenus dans toute la chaine médicale est un sujet tabou, y compris dans cet article. En se basant sur des données syndicales salariales et patronales, il s’avère que l’échelle des… Lire la suite

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